Det var under senhösten som en patient på ett vårdboende i Motala råkade ut komplikation i samband med en kateterinsättning. En undersköterska upptäckte att mannens kateter inte var på plats varpå hon ringer en sjuksköterska som ska åtgärda detta. Då sjuksköterskan kommer till patienten är hon mycket stressad och hennes telefon ringer oavbrutet. Det, och brister i rutiner, kan ha varit orsakerna till händelseförloppet som följde.
När en ny kateter ska sättas in uppmärksammar undersköterskan att den är för kort, sjuksköterskan kontrollerar namnet som står på paketet och konstaterar att det är patientens kateter. Det sjuksköterskan missade var att patientens namn var överstruket på paketet då det var en felbeställning. Katetern som sattes i patienten var avsedd för kvinnor.
Patienten visade inget tecken på att ha ont, undersköterskan som känner mannen säger dock att han inte brukar klaga. Men under dagen försämrades hälsan för patienten och sjuksköterska kallas återigen till vårdboendet för en undersökning. Det visade sig att mannen har blod i urin och att puls och blodtryck har avvikande värden. Han hade fått blodförgiftning orsakad av bakterier från urinvägarna och tas med ambulans för vidare behandling.
Vårdboendet gjorde en anmälan enligt Lex Maria och skriver i den att rutinerna för bland annat kommunikation, katetervård och beställningar ska ses över. Man skriver också i anmälan att inga liknande händelser finns dokumenterade under de senaste fem åren så incidenten i sig är ovanlig.