Händelsen inträffade på ett äldreboende i kommunen i januari. En brukare kände bröstsmärtor och larmade personal. Enligt individuella rutiner skulle brukaren få hjälp skyndsamt men det dröjde 15-20 minuter då personalen var upptagna med en annan person på boendet. När personal kom togs kontakt med joursjuksköterskan som fick uppfattningen att smärtorna avtagit. Innan uppföljning hann göras fördes brukaren, på begäran från anhörig, med ambulans till sjukhus där det konstaterades en mindre hjärtinfarkt.
Kommunen anmälde sig själv till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och har efter händelsen gjort flera åtgärder. Bland annat har bemanningen nattetid utökats, rutiner setts över och handlingsplanen uppdaterats. På IVO:s begäran har anmälan även kompletterats med uppgifter kring sjuksköterskans roll samt rutiner för dokumentation i samband med händelsen. I kompletteringen uppger också verksamhetschef för hemsjukvården att det pågår förändringar kring journalföring men att man inte kommit hela vägen på grund av coronasituationen.
Den drabbade brukaren låg inlagd på sjukhus under några dagar och har sedan dess varit tillbaka på boendet.
IVO anser att kommunen har uppfyllt kraven i patientsäkerhetslagen, fullgjort sin skyldighet i utredning och anmälan samt åtgärder för att något liknande inte ska kunna ske igen. IVO avslutar ärendet utan åtgärd.