Händelsen, som lett till både Lex Sarah- och Lex Mariaanmälan från kommunen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, skedde på ett äldreboende i slutet på januari.
En brukare upplevde bröstsmärtor och yrsel och larmade personalen. Bakomliggande orsaker angav att just den brukaren skulle hjälpas skyndsamt. Men enligt anmälan var personalen upptagen med en annan brukare och ansåg sig inte kunna avbryta.
Brukaren ringde en anhörig som försökte ringa boendet. Då avdelningen bytt telefonnummer kom den anhörige inte fram men lyckades istället att få kontakt med en annan avdelning. Personal därifrån fick tillkalla avdelningens egen personal.
Joursjuksköterskan kontaktades och personalen ombads att stanna hos brukaren. Man upplevde att smärtorna avklingat men den anhörige var av annan åsikt och krävde att ambulans tillkallades, vilket skedde. Brukaren fördes till sjukhus och efter EKG-prov framkom att personen haft en mindre hjärtinfarkt. Personen låg inlagd en dryg vecka.
Kommunen uppger att brukaren utsatts för ”påtaglig risk för allvarligt missförhållande”. En genomgång av händelsen visar att personalen visste rutinerna kring larmet men att brukaren ändå fick vänta 15-20 minuter. Det anges att när brukaren larmat vid tidigare tillfällen har det inte varit akut och då kan ”en falsk säkerhet uppstå då det gäller larm från aktuell brukare”. Det noteras också att då joursjuksköterskan inte åkte till platsen fanns risk för felbedömning, samt att dokumentationen varit bristfällig.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska, Patrizia Bjerkegren, säger att händelsen kunde lett till allvarlig skada, bland annat kopplat till en tidigare sjukdom hos individen.
– Så blev det inte i det här fallet, vilket vi är glada för, men vi tar ändå allvarligt på det som skett. Delar i händelsen visar att man inte följt de rutiner vi har runt den här personen och syftet med anmälan är att vi måste vidta åtgärder. Det jag påtalar är att man måste rigga organisationen på ett sådant sätt att personalen kan utföra jobbet på ett bra sätt, säger hon.
Kommunen anger ett antal riskförebyggande åtgärder samt åtgärder som genomförts efter händelsen. Bland annat har extra personal tillsatts på brukarens avdelning och omvårdnadsplanen är reviderad.
Äldreomsorgschef Ulrica Abrahamsson väljer att inte kommentera ärendet utan avvaktar IVO:s rapport.