– Det hade kunnat lett till vårdskada, säger kommunens socialchef som också Lex Maria-anmält fallet till Inspektionen för vård och omsorg.
Ärendet gäller en patient på ett särskilt boende som stod på ett blodförtunnande medel och vid behov även morfin. Injektionerna var delegerade till omvårdnadspersonal av sjuksköterska.
Vid en planerad injektion av det blodförtunnande förväxlades sprutan med en av två morfinsprutor som också fanns i patientens läkemedelsskåp. Misstaget upptäcktes snart och resten av morfinet sprutades ut i ett handfat.
Men istället för att direkt kontakta tjänstgörande sjuksköterska och berätta vad som hänt fylldes sprutan med kranvatten och lades åter i skåpet. Dagen därpå, i ett ångerfullt samtal, berättades sanningen för boendets chef.
Den anställde avstängdes omedelbart och arbetsgivaren valde senare att även avsluta anställningen.
– Det är mänskligt att fela. Men det som nu hände efteråt bedömer vi vara av mycket allvarlig karaktär, säger socialchefen.
Det finns enligt internutredningen ingen tydlig orsak till händelsen. Stress ska inte ha påverkat. Allt följde rutinen, förutom att det togs fel spruta. Den anställde har sagt sig ha handlat i panik.
Det blodförtunnande gavs ändå vid tillfället och vattensprutan hann inte användas. Enligt Giftinformationscentralen finns en viss infektionsrisk med kranvatten. Men risken avtar vid injektioner, som i fallet, ges under huden. Däremot skulle patienten kunnat ådragit sig en lokal böld.