Den boende drabbades av en stroke i augusti och fick sjukhusvård. När personen skulle återvända till boendet gjordes en överrapportering. Men den nådde inte rehabpersonal och planerade insatser för personens träning uteblev.
Personal på boendet påkallade inte heller rehab, vilket upptäckts först efter elva dagar. Då sattes insatser in vilka inte utfördes enligt ordination och det ledde till att den drabbade blev utan träning ytterligare två veckor.
– Det här är en allvarlig brist. Vi vet att initial strokerehabilitering är jätteviktig, för att återfå så mycket funktion som möjligt, säger Micaela Carlsson, medicinskt ansvarig för rehabilitering, Motala kommun.
Hon förklarar att det är första gången som överrapporteringen brustit men att de ändå ser mycket allvarligt på händelsen.
Men nästan fyra veckor är en lång väntan?
– Ja, det har tyvärr blivit ett utdraget förlopp.
Vad har det inneburit för den drabbade?
– Det är alltid svårt. Personen har haft en stroke och den ger också komplikationer. Vi kan inte avgöra vad som är effekter av utebliven rehab och vad som är symtom från stroken, men vi kan inte säga att det inte är på grund av utebliven rehab.
En analys av händelsen har gjorts och det planeras bland annat utbildningsinsatser för omsorgspersonalen. Man arbetar också med samverkan mellan omsorgspersonal och legitimerad personal.
Utredning av händelsen startade i september och anmäldes enligt Lex Maria till IVO i december.