Det var i slutet på december 2015 som en patient genomgick en akut skiktröntgen på Lasarettet i Motala. Patienten sökte vård på grund av buksmärtor och bland annat misstänktes fri gas i buken och gallsten.
I röntgensvaret nämndes gallsten och viss inflammation kring gallblåsan men det skrevs också att det inte fanns någon fri gas i buken.
Patienten flyttades till Universitetssjukhuset i Linköping för behandling men bara någon dag senare försämrades patienten och visade tecken på bukhinneinflammation. Operation gjordes samma dag och då upptäcktes förutom en inflammerad gallblåsa ett brustet sår i magsäcken.
När de första röntgenbilderna granskades igen upptäcktes fri gas i buken, vilket man alltså skrev att det inte fanns vid första utlåtandet.
En anmälan gjordes enligt lex Maria och Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nu utrett ärendet. IVO bedömer dock att vårdgivaren har uppfyllt kraven när det gäller utrednings- och anmälningsskyldighet. Någon anledning till ytterligare åtgärder ser man inte och IVO avslutar därmed ärendet.