Inspektionen för vård och omsorg (IVO) bedömer att den medicinska handläggningen vid akutmottagningen i Motala varit bristfällig sedan patienten sökt vård för sina besvär två gånger inom en vecka.
"Att inte då mer aktivt fastställa bakomliggande orsak till det upplevda dubbelseendet är bristfälligt", menar IVO som skriver att patienten borde ha erbjudits en bedömning av ögonläkare i närtid.
"Det är inte rimligt att hänvisa patienten till att själv vända sig till en optiker vid dubbelseende", menar myndigheten.
De skriver också att svaret på den skiktröntgen som gjordes av hjärnan vid akutbesöket våren 2019 borde ha föranlett en remiss till neurologmottagningen.
Av IVO:s underlag framgår att röntgen visade på ett vidgat vätskerum, något som ska ha funnits där också flera år tidigare. Men när jourläkaren kontaktade ögonkliniken gjordes bedömningen att ärendet inte var aktuellt för dem. Patienten skulle istället kontakta en optiker för synundersökning, framgår det av aktuella handlingar.
Besvären med dubbelseende och huvudvärk ska sedan ha fortsatt. När patienten sökte hjälp hos en optiker remitterade denne patienten vidare till ögonläkare istället.
I augusti, tre månader efter första läkarbesöket, gjordes en skiktröntgen och i samband med den uppkom misstanke om tumör. Patienten opererades kort därefter.
Av klagomålet till IVO framgår också att en distriktssköterska senare tog bort stygn efter ett dränage i patientens huvud, trots att denne påpekade att det var för tidigt efter ingreppet. Samma kväll började såret att vätska sig och patienten fick uppsöka akuten. Efter kontakt med neurokirurgiska avdelningen på US blev patienten åter inlagd för vård av såret. IVO skriver i sin utredning att en av orsakerna till att läckaget uppstod kan ha berott på att stygnen togs bort för tidigt.
Erik Fransson, chefläkare i Motala, skriver i ett mejl att efter undersökning samt genomförd skiktröntgen av patienten i maj 2019 rådgjorde behandlande läkare på akutmottagningen, via telefon, med läkare på Ögonkliniken vid Universitetssjukhuset. Rådet blev att hänvisa patienten till en optiker för en första bedömning.
– Det var således på inrådan av ögonspecialist som patienten hänvisades till optiker, skriver Erik Fransson.
IVO skriver dock i sitt beslut att det är handläggningen på akutmottagningen i Motala som varit bristfällig.