Kvinnan besökte mödravården flera gånger under graviditeten på grund av blödningar. Vid ett besök uppgav kvinnan att hon inte känt fosterrörelser på ett tag. Inte heller barnmorskan uppfattade fosterhjärtljud vid undersökningen varpå hon gjorde ett ultraljud. Av journalanteckningarna framgår att ultraljudet visade hjärtaktivitet. Patienten ska också ha informerats om att det var viktigt att hon tog ny kontakt om hon inte skulle känna fosterrörelser.
Redan dagen efter återkom kvinnan. Vid en förnyad ultraljudskontroll konstateras att fostret dött i livmodern. Enligt barnmorskans journalanteckning var den hjärtaktivitet hon dagen innan noterat troligen inte korrekt.
Av IVO:s beslut framgår att det gjorts journalanteckningar vid varje kontakt. Viktiga åtgärder som rådgivning och undersökning har också genomförts.
"Att barnmorskan vid patientens besök gjorde en felbedömning av vad hon såg som hjärtaktivitet på fostret hade inte ändrat utgången av denna händelse", skriver IVO som inte finner skäl till att vidta ytterligare åtgärder.