Den 21 november dog en person som var placerad på LSS-boendet Lilla Berg mellan Motala och Borensberg. Tidigt på morgonen hade kvinnan i 55-årsåldern vandrat iväg cirka 400 meter till riksväg 34, där hon blev påkörd av en personbil.
AP Omvårdnadsgruppen, som driver verksamheten, har nu gjort en anmälan enligt lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
I handlingarna uppges att en anställd tittade till kvinnan i hennes lägenhet klockan sex på morgonen och att allt var lugnt då. I beskrivningen står att personalen sedan fortsatte med sina sysslor enligt rutin. "Märkte att brukaren saknades och började kolla i boendet, hann inte kolla igenom gemensamma utrymmen innan polisen kom till boendet och meddelade att personen var påkörd", skriver verksamheten.
Enligt anmälan tog kvinnan sig obemärkt ut genom gruppboendets entrédörr, som var låst vid tillfället. Hela händelseförloppet uppges ha varit kort, mellan klockan 06.05 och 06.20.
Efter händelsen har flera åtgärder vidtagits, berättar verksamhetschef Johanna Andersson på AP Omvårdnadsgruppen. Ytterdörren på boendet har felsökts och kontrollerats igen, utan anmärkning. Det finns planer på att placera larmmattor utanför de lägenheter där det bor personer med vissa sjukdomar. Verksamheten har också gått igenom sina rutiner och tittat på bemanningen men inte kunnat konstatera några brister.
I kvinnans fall fanns inte heller några signaler om att hon exempelvis hade en tendens att vandra iväg på egen hand.
– Det är jättetragiskt på alla sätt men med den informationen vi har i dag så kan vi inte se att vi skulle ha agerat annorlunda i förväg, säger Johanna Andersson.
Huruvida Ivo kommer fram till en annan slutsats eller inte återstår att se.
– Det kan utmynna i att vi behöver skärpa rutiner och att de har förslag på åtgärder eller tycker att vi behöver hantera saker på annat sätt. Då är vi väldigt öppna för den inputen och den dialogen, säger verksamhetschefen och fortsätter:
– Vi är väldigt ödmjuka på det sättet, vi kommer självklart att anpassa oss och göra det.
Presstjänsten på Inspektionen för vård och omsorg uppger att ett ärende har öppnats med anledning av LSS-boendets lex Sarah-anmälan. Handlingarna har registrerats men inga andra åtgärder har hunnit vidtas ännu.