Chefläkare Erik Fransson skriver att en patient i 60-årsåldern, med andra sjukdomar, lades in på LiM. Hen hade infektionssymtom i urinvägarna. Efter behandling förbättrades tillståndet och patienten skrevs ut.
Under vårdtiden noterades dock ett blåsljud. Det övervägdes att göra en undersökning av hjärtklaffarna men den uteblev och patienten skrevs senare ut.
Kort därpå återkommer patienten och har då hosta, feber och andningsbesvär. Tillståndet förvärras. På US konstateras covid-19 infektion. När hjärtklaffarna undersöks upptäcks bakteriebeläggningar. Under en operation tillstöter komplikationer. Senare avlider patienten.
– Efter samtal med anhöriga och med vetskapen om att patienten kort tid efter det första vårdtillfället kom tillbaka till sjukhuset och då hade bakterieväxt på hjärtklaffarna, ser vi att dessa bakterier skulle kunna ha funnits även vid det första vårdtillfället, säger Erik Fransson.
Enligt läkaren hade bakterierna kanske varit möjliga att diagnosticera med hjälp av ultraljudsundersökningen.
– Det går i efterhand inte säkert att veta hur det låg till, men korrekt åtgärd hade varit att utreda det blåsljud som noterats på hjärtat med ultraljudsundersökning.
Åtgärder som läkargruppen förväntas ha gjort innan sista maj är att diskutera handläggningen av patienter med nedsatt immunförsvar och tolkningen av blododlingssvar. Även genomgång av befintliga rutiner kring dokumentation, samt utskrivningsrutiner planeras.