Kvinnan sökte vård hösten 2017 för en hudförändring på överkroppen samt eksem på benen. Utslagen behandlades men förvärrades och patienten besökte på nytt LiM i december. Läkaren misstänkte då psoriasis.

I januari 2018 hade kvinnan telefontid med hudmottagningen. Hennes besvär hade då förvärrats ytterligare med vätskande sår. Både hon och närstående ska ha försökt få tid till mottagningen igen, utan resultat.

Efter att blåsor spruckit och huden svullnat upp åkte kvinnan till akuten. Hon krävde även att en läkare på hudmottagningen skulle titta på blåsorna dagen efter. Då uppstod misstanke om en annan hudsjukdom. Efter biopsi och behandling remitteras kvinnan till vårdcentral för hjälp med omläggning.

IVO anser att hon borde ha blivit inlagd på hudmottagningen då det krävdes stora omläggningar. "Patienten har härigenom inte fått god vård". 

En distriktssjuksköterska ska även ha bedömt att situationen var ohållbar efter att kvinnan fått blåsor i munnen och svårt för att äta och dricka. Kvinnan remitterades då till US för behandling.

Enligt IVO borde patienten initialt ha fått en snabbare återbesökstid i Motala. Bedömningen av kvinnans vårdbehov har varit bristfällig.

Aleris uppger att anmälan beskriver ett "komplicerat vårdförlopp med många vårdkontakter och utveckling av en mycket allvarlig sjukdomsbild". De anser dock att ingen avgörande fördröjning skett från den inledande fasen fram till diagnos. Därför hanterades inte ärendet i klinikens avvikelsesystem.