Fallolyckan inträffade i höstas och har nu resulterat i en lex Sarah-anmälan. Kvinnan i 90-årsåldern ramlade på badrumsgolvet och kunde inte larma. Nattillsynen uteblev och hon hittades först morgonen därpå. Då var hon kall, hade ont och fick köras till sjukhus, där hon stannade i en vecka.
Bara några dagar tidigare hade det beslutats att kvinnan skulle få tillsynsbesök en gång varje natt. Anledningen var att hon ramlat flera gånger och inte kunnat larma.
Verksamhetens utredning visar att tillsynsbesöket hade strukits från arbetslistan den aktuella natten. Personalen hade också uppgift om att kvinnan inte skulle vara hemma, någonting som visade sig vara en sammanblandning med en annan boende.
Kommunens bedömning är att händelsen skulle kunna inträffa igen om det inte förebyggs. Bland annat har man sett över kommunikationen mellan dag- och nattpersonal samt rutiner så att fattade biståndsbeslut kommer till all personals kännedom.
Ärendet har nu skickats vidare till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för granskning.